פעילות גופנית בהריון ומשכב לידה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email
שיתוף ב print

בהקשר שלנו, אל ההיריון מגיעות נשים בעלות אורח חיים בריא (פעילות גופנית, תזונה, היעדר עישון) ונשים שאינן בעלות אורח חיים זה. ההמלצה הראשונית הינה לעודד להמשיך את הקבוצה הראשונה להמשיך באורח חייה, ולקבוצה השנייה – לייעץ לנצל את ההיריון על מנת לשנות את אורח החיים.

דר' גיא טווינה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
שיתוף ב print
שיתוף ב twitter

בהמשך למאמר בנושא שינויים פיזיולוגים בהריון, מצרף את סיכום נייר העמדה של ה- ACOG משנת 2015 (שעבר אישור מחדש בשנת 2017). הקובץ מצורף מטה.

הקדמה


בהקשר שלנו, אל ההיריון מגיעות נשים בעלות אורח חיים בריא (פעילות גופנית, תזונה, היעדר עישון) ונשים שאינן בעלות אורח חיים זה. ההמלצה הראשונית הינה לעודד להמשיך את הקבוצה הראשונה להמשיך באורח חייה, ולקבוצה השנייה – לייעץ לנצל את ההיריון על מנת לשנות את אורח החיים. 

ה- ACOG פונה גם למטפלים – לרופאים ולכל מי שעוסק במתן טיפול רפואי בהריון, ומבקש לעודד את המטופלות לבצע פעילות בהריון כחלק מאורח חיים בריא.

קווי מנחה ראשונים הינם משנת 2008

משרד הבריאות האמריקאי מוציא את קווי המנחה לפעילות גופנית – וממליץ לנשים בריאות בהריון ומשכב לידה על 150 דקות שבועיות של פעילות אירובית בעצימות בינונית (Department of Health and Human Services. 2008). יש צורך לפרוס פעילות זאת על פני כל השבוע, וכמובן – בהתאמה למצבה הרפואי. לגבי נשים אשר עסקו בפעילות גופנית אינטנסיבית טרום ההיריון (כגון ריצה או פעילות בעצימות גבוהה), ה- ACOG ממליץ להמשיך תוך כדי התייעצות רפואית צמודה לגבי התאמת הפעילות לאורך זמן (התייחסות בהמשך).

מה לגבי הקבוצה שאיננה פעילה גופנית?

ה- WHO אומר כי היעדר פעילות גופנית הינה גורם המוות הרביעי בעולם (World Health Organization 2010). בהקשר ההריוני של הפוסט שלנו, היעדר פעילות גופנית בהריון הינה גורם סיכון להשמנת יתר והסיבוכים הקשורים אליה כגון סכרת הריונית ((Obesity in pregnancy. ACOG 2013. (אני מוסיף בלי קשר – כי סכרת הריונית היום קשורה לסוכרת קבועה בהמשך החיים, ההיריון הינו לפעמים רק סמן ראשון לבעיות כרוניות להמשך החיים). מה לגבי החשש מהפלה, הפרעה בגדילת עובר פגיעה אימהית במערכת השריר והשלד או לידה מוקדמת? להריונות שאינן מסובכים, במספר עבודות לא הוצגו תימוכין לכך (Price BB 2012, Barakat R 2014, Owe KM 2012), ובהתאם למתואר כאן מטה – קונטרה אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לפעילות גופנית בהריון – פעילות גופנית היה בטוחה ורצויה ויש צורך לעודד נשים בפעילות גופנית בטוחה בהריון. כמובן שלנשים עם הריון מורכב, לנשים עם מחלות רקע, או כל מי שלא עונה על ההגדרה של הריון תקין שאינו מסובך וללא מחלות רקע או גורמי סיכון – יש צורך בייעוץ רפואי ותפירת החליפה המתאימה.

פירוט מלא של קונטרה אינדיקציות מוחלטות ויחסיות נמצא בקובץ. בין המוחלטות: מחלת לב שאיננה יציבה המודינמית, מחלת ריאה רסטרקטיבית, ברונכיטיס כרונית, סכרת מסוג I שאיננה מאוזנת, השמנת יתר, תת משקל, הפרעה בגדילת עובר בהריון הנוכחי, יתר לחץ דם שאינו מאוזן, הגבלות אורתופדיות, מחלה פרכוסית שאיננה נשלטת, יתר פעילות בלוטת התריס שאיננה מאוזנת ומעשנות כבדות.

ועכשיו, לאחר ההקדמה, ניזכר קצת במאמר של השינויים הפיזיולוגים בהריון, ונקשור אותם לנושא הפעילות הגופנית.



שינויים פיזיולוגים ואנטומים בהריון בראי הפעילות הגופנית בהריון

זוכרים את השינוי בנקודת הכובד והלורדוזיס?

זה מוביל לשינוי בסך הכוחות הפועלים על המפרקים ועל עמוד השדרה, וכתוצאה מכך – כשישים אחוז מהנשים בהריון יחוו כאבי גב (Wang SM 2004). חיזוק שרירי הליבה אמורים להקל על כך.

זוכרים את השינויים במערכת ההמודינמית?

עלייה בנפח הדם, נפח הפעימה, דופק ותפוקת הלב במקביל לירידה בלחץ דם סיסטמי? כל תנוחה אשר תפגע בפרמטרים אלו תפריע להחזר הוורידי ללב האם, ותגרור עייפות וירידה בזרימת הדם לשלייה, כדוגמא במקרה של תנוחות מסוימות ללא תזוזה, תנוחות עם לחץ על ההחזר הוורידי מהגפיים התחתונות, וחלק מתנוחות היוגה הסטטיות. תנוחות אלו יכולות לגרום לתת לחץ דם בכעשרה עד עשרים אחוז מאוכלוסיית הנשים בהריון ויש צורך להימנע מהן כליל (Clark SL 1991).

זוכרים את הבססת הנשימתית עקב ההיפרוונטילציה ואת הירידה בנפח השאריתי בריאת האם עקב דחיקת הסרעפת מעלה?

צריך לזכור זאת בראי הפעילות הגופנית – הרזרבה הריאתית נמוכה יותר, ונוצר פער באספקת החמצן בזמן פעילות. ההיפרוונטילציה איננה מצליחה לפצות על הירידה ברזרבה הריאתית, ובזמן פעילות אנחנו יכולים לעבור ממצב של בססת נשימתית למצב של חמצת מטאבולית RESPIRATORY ALKALOSIS TO METABOLIC ACIDOSIS. יש צורך בהתאמת המשקל והמאמץ לגיל ההיריון ולתנאי הרקע של האם.

זוכרים את המטבוליזם של המים?

וויסות הטמפרטורה תלוי מאוד במצב ההידרציה. אסור לאישה ההריונית להיות בחסר נוזלים בזמן פעילות גופנית, עליה ללבוש בגדים מתאימים שיאפשרו הסעת החום החוצה מן הגוף, ולהימנע מכל עומס חום ועומס לחוץ, במיוחד בזמן הטרימסטר הראשון – חום הינו טרטוגן, וישנן עבודות הקושרות מקור חום בטרימסטר הראשון, כגון סאונה, אמבטיות חמות או חום אימהי לפגיעה במערכת העצבית (Milunsky A 1992). עליית טמפרטורת הליבה האימהית בזמן פעילות גופנית איננה צפויה לעלות לטווח המדאיג בהקשר זה, וישנה עבודה אחת שלא הדגימה קשר בין פעילות גופנית לבין NEURAL TUBE DEFECTS (Carmichael SL 2002).

מה לגבי תגובת העובר לפעילות האם?

ישנה עלייה של 10-30 פעימות לדקה בדופק העוברי מעל קו הבסיס בזמן הפעילות ולאחריה, ושלוש מטא אנליזות לא הדגימו הבדל במשקל לידת התינוק בין נשים הריוניות שהתעמלו לבין קבוצת הביקורת (האחרונה הינה קוקרן משנת 2006). אימון אינטנסיבי בטרימסטר השלישי קשורה למשקל לידה נמוך יותר ב-200-400 גרם, אולם לא העלה סיכון להפרעה בגדילה תוך רחמית. בבדיקת זרימות דם עובריות ופרופיל עוברי בסונאר – 30 דקות פעילות נסבלו היטב על ידי העובר הן בנשים פעילות והן בנשים שאינן פעילות גופנית בהריון.

מה היתרונות? 
ירידה בהיארעות סכרת הריונית, בניתוחים קיסריים, בזמן ההתאוששות מהלידה, במשק הגוף, ברמות סוכר בצום (ממחקרים תצפיתיים ולא מ- RCT). לנשים עם כאב גב תחתון – פעילות במים יכולה להוות פתרון מצוין.



המלצות 

1. נצלו את ההיריון להשפעה על שינוי אורח החיים – הריון קשור לביקורים מרובים אצל רופא הנשים, אחיות ליווי ההיריון וקשור בעלייה במשקל – עודדו פעילות גופנית בהתאם לייעוץ רפואי ותזונה נכונה. לפעילות גופנית יתרונות רבים ולנשים בעלות הריון תקין וללא גורמי סיכון – הסיכונים הכרוכים בכך הינם מינימליים.

2. סימני אזהרה להפסקת פעילות – וזה חזר בשאלות בקבוצה – דימום לדני, צירים, חשד לירידת מים, קוצר נשימה במנוחה, חולשה וסחרחורת (זוכרים התוספים והאנמיה?), כאבי ראש, כאב חזה, ורגישות בשוק (זוכרים את נושא הקרישיות יתר בהריון ונטייה לפקקת וורידים עמוקה?). אל תשכחו את נושא הייעוץ הרפואי טרום התחלת הפעילות לראשונה בהריון.

3. המלצה לפעילות גופנית של 20-30 דקות ליום. ההמלצה הינה להיות בטווח של 13-14 בסקאלת 6-20 של Borg (אשאיר לקולגות שלי להסביר יותר טוב את הסולם הזה – איתי, גלית), או לבדוק את היכולת לדבר בזמן מאמץ.

4. לנשים בעלות אורח חיים יושבני טרום ההיריון – יש צורך בייעוץ רפואי מתאים ומעקב.

5. לנשים אשר היו פעילות טרום ההיריון, וההיריון במהלך תקין ואינו מסובך – ניתן להמשיך בפעילות אירובית וריצה. זוכרים את ניצול הסוכר המוגבר על ידי העובר ורמות הסוכר האימהיות הנמוכות יותר 
בצום? תדאגו שמעבר לשתייה מרובה וביגוד מתאים שתוארו קודם, שתהיה אספקה קלורית טובה לאם טרום הפעילות על מנת להוריד את הסיכון להיפוגליקמיה

6. להימנע מכל פעילות אשר יכולה להסתיים בחבלת בטן (ואני לא מתרשם מכל מי שמעלה סרטון לפייס כשהיא עושה דד ליפט על בוסו בזמן הריון).

7. שימו לב לנשים עם עודף משקל – צריך לעודד אותן לנצל את ההיריון לשנות את אורח החיים שלהן. כמובן שכאן צריך פיקוח צמוד והתחלה איטית ועלייה הדרגתית. פעילות גופנית רק תעזור, כפי שפירטנו מעלה.

8. לגבי עבודת כוח – עקב עבודות אשר הראו בחלקן ירידה במשקל עובר – ה- ACOG ממליץ תפירת חליפה אישית לכל מתעמלת, בהתאם למשקלים שהרימה טרום ההיריון ובהתאם למשקלים בטוחים בהריון (שוב, כאן המילים קצת עמומות, והם ממליצים על דיון עם רופא תעסוקתי אשר יקבע את טווח המשקלים הנכון לעבודה). אולם בהמלצות בסיכום – יש להמליץ על המשך הפעילות במי שעשתה זאת טרום ההיריון.

9. שימו לב, זה חוזר כאן ללא הפסקה בקבוצה, כל מיני המלצות שאינן נכונות ואינן מבוססות ומדברות על המתנה של שישה או שניים עשר שבועות – לאישה בעלת הריון תקין, לידה רגילה ללא סיבוכים – אין מניעה לחזור לפעילות גופנית איך שהאישה חשה כי היא יכולה לעשות זאת.

10. לגבי האישה המניקה – אין פגיעה בכמות או איכות החלב.

11. אל תשכחו את הירידה בהיארעות מחלות וסקולריות בהריון בתגובה לפעילות גופנית.

וכמה מילים שלי
ה- ACOG לא מתייחס לזה, אולם יש היום עבודות שמראות כי בטווח הארוך, בחיי האדם שהיה פעם עובר, יש שיפור ביכולות הקוגניטיביות וירידה בהיארעות מחלות קרדיו וסקולריות וממאירות במידה והאם עסקה בפעילות גופנית בהריון. אני לא מדבר בכלל על הירידה באחוזי דיכאון בהריון ומשכב לידה שהיא כל כך משמעותית וחשובה.

תתייחסו אל אוכלוסיית הנשים בהריון בכבוד. זה לא קל, זה קשה. ישנם שינויים הורמונליים רבים, תנועות עובר, תחושות מוזרות, חולשות פתאומיות, וזו תקופה שאיננה קלה המלווה בשינויים במצב הרוח. עודדו אותן כל הזמן, הבינו אותן ושמרו עליהן. עדיף לרדת לשלושים אחוז מסך הפעילות לפני ההיריון מאשר להגיע לשבירה עקב דרישת יתר ואי הבנת ההיריון והפסקת פעילות. ותמיד, תבקשו ייעוץ רפואי טרם לכן.

הפוסט הזה אינו מהווה ייעוץ רפואי אלא סיכום המלצות ה- ACOG.

סיכום נייר העמדה של ה- ACOG משנת 2015

קישור לנייר העמדה >>

קישור לחלק א' >>

Admin