שינויים פיזיולוגים בהריון

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email
שיתוף ב print

סקירה קצרה של השינויים הפיזיולוגים בהריון, כהכנה למאמר הבא שיעסוק בהמלצות ה- ACOG לפעילות גופנית בהריון ומשכב לידה. המטרה היא סקירה קצרה של המערכות הרלוונטיות להריון ולפעילות גופנית.

דר' גיא טווינה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
שיתוף ב print
שיתוף ב twitter
זוהי הכנה לסקירת ההמלצות לפעילות גופנית בהריון ומשכב לידה.

המערכת ההמטולוגית

נפח הפלסמה עולה בהדרגה לאורך כל ההיריון, עלייה המוערכת בכחמישים אחוז. רוב עליית הנפח מתרחשת עד שבוע 34, ופרופורציונית למשקל הלידה של התינוק. מכיוון שהעלייה בנפח הפלסמה גדולה מהעלייה בכמות הכדוריות האדומות, ישנה ירידה בריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט (Rodger M Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2015). ישנה עלייה בדרישה לברזל, לא רק לטובת סינתזת המוגלובין, אלא גם לטובת העובר. ישנה עלייה של פי 10-20 לחומצה פולית (לטובת בניית הציר העצבי), ועלייה פי שתיים בדרישה לוויטמין 12B. השינויים במערכת הקרישה מייצרים מצב פיזיולוגי של קרישיות יתר (כהכנה ללידה) – חלק מגורמי הקרישה עולים, כדוגמת פיברינוגן – תוארה עלייה של 50%, ובמקביל – המערכת הפיברינולוטית – אשר תפקידה להתנגד לקרישיות יתר – עוברת תהליך של דיכוי. השורה התחתונה – שנוצרה פרה דיספוזיצייה למצב של קרישיות יתר בהריון ומשכב לידה, ועלייה בסיכון לתסחיף וורידי עמוק בהריון. הסיכון קיים מתחילת ההיריון ועד שלושה חודשים לאחר הלידה (Ramsay M. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge ). הלחץ של הרחם גורם לירידה בניקוז הוורידי מהגפיים התחתונות. חלק מתנוחות היוגה הסטטיות, כמו גם ישיבה ממושכת, יכולות לגרום עקב כך לירידת לחץ דם.

שינויים במערכת הקרדיאלית

בשבוע השמיני להריון, תפוקת הלב עולה כבר בכעשרים אחוזים, תגובה אשר מתווכת על ידי ירידה בתנגודת הסיסטמית: הרחבת כלי דם פריפריים, ירידה בתנגודת הסיסטמית, ופיצוי בתגובה של הלב – עלייה בתפוקת הלב. לאורך ההיריון, סך תפוקת הלב תעלה בכארבעים אחוזים, בעיקר עקב עלייה בנפח הפעימה, ובצורה משנית על ידי עלייה בדופק. כאן חשוב להבין את משמעות נטילת הברזל על מנת להימנע מאנמיה, ומנגנון זה מסביר את העייפות המוגברת ממאמצים בהריון. נפח הפעימה יעלה עקב עלייה במסת שריר החדר השמאלי, עלייה בהתכווצות הלב, ועלייה ממוצעת של 10-20 פעימות לדקה. לחץ הדם נוטה לרדת בטרימסטר הראשון והשני, אולם יחזור לערכים טרום הריוניים בטרימסטר השלישי (Williams Obstetrics 24th edition). לאחר שהבנו זאת – נוכל להבין יותר טוב את הקשר בין תנוחת האם ההריונית לבין הפרופיל ההמודינמי של האם והעובר. בשכיבה, הרחם לוחץ על הווריד הנבוב התחתון, ובכך גורם לירידה בהחזר הוורידי ללב. ירידה זו גוררת ירידה בנפח הפעימה ובתפוקת הלב. מעבר משכיבה על צד שמאל לשכיבה על הגב יכולה להוריד את תפוקת הלב בכעשרים וחמישה אחוז. הירידה בתפוקת הלב, תגרום לירידה באספקת הדם לשילייה, ותגרור עקב כך ירידה באספקת הדם לעובר. שכיבה על צד שמאל תצמצם תופעה זו. הלידה עצמה תגרור עלייה נוספת בתפוקת הלב, כאשר השלב השני של הלידה המתבטא במעבר התינוק החוצה דרך האגן, עלייה המוערכת בחמישים אחוזים נוספים. כדאי להבין, כי בהריון בתקופת המועד, הלב האימהי מעביר כחצי ליטר דם בדקה לשילייה. מילה אחרונה, המנגנון קצת יותר מסובך – בגלל שינויים במערכת הקרדיאלית ושינוים אוסמוטיים, האישה ההרה יותר מועדת לבצקת ריאות.

שינויים במערכת הכלייתית

הירידה בתנגודת הסיסטמית שתוארה קודם גורמת לעלייה בזרימת הדם לכליות (Davison JM. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984). עלייה זו נאמדת בכחמישים אחוזים, וכתוצאה מכך הסינון הכלייתי עולה בטווח של 50%-85% (Cheung KL. Adv Chronic Kidney Dis 2013). הביטוי המעבדתי לכך (וזה חזר בשאלות בפורום) הינו ירידה ברמות קריאטנין ואוריאה. עלייה זו בסינון הכלייתי תגרום להופעת חלבון וסוכר בשתן. הכליות גדלות מעט, ועקב עליית פרוגסטרון – ישנה ירידה בטון והתכווצות השופכניים אשר מנקזים את הכליות אל השלפוחית. כתוצאה מכך, שכיחה יותר הצטברות נוזל והרחבת אגן כלייה ימנית (Rasmussen PE. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988). מכאן נובעת העלייה בשכיחות זיהומים במערכת השתן, זיהומים אשר הינם אסימפטומטיים והאם אינה תמיד חשה בהם.

מטבוליזם של מים

השורה התחתונה – אגירת מיים ומלח. זה יגרור עלייה בנוזל החוץ תאי ובנפח הפלסמה, עלייה של סביב ארבעים אחוזים, המתגברת עד כדי 50%-60% סמוך ללידה.

שינויים במערכת הנשימה

ישנה עלייה ניכרת בדרישה לחמצן בהריון. ישנה היפרוונטילציה הגורמת ירידה בלחץ ה- CO2 בדם, אשר בתגובה גוררת בססת נשימתית. הסרעפת נדחקת כלפי מעלה, וכתוצאה מכך לאם יש פחות רזרבות ריאתיות (Williams Obstetrics 24th edition). שלבו את זה עם השינויים ההמודינמיים, וקיבלתם קוצר נשימה במאמצים קלים.

מטבוליזם של גלוקוז

הריון הינו מצב פרו סכרתי ומאפשר SHIFT של הסוכר אל העובר. ישנה עלייה בהפרשת אינסולין ובמקביל עלייה בתנגודת לאינסולין בהריון (Butte NF. Am J Clin Nutr 2000). התנגודת לאינסולין מתחילה לעלות בטרימסטר שני, ומגיעה לשיא בטרימסטר השלישי. תנגודת זו מגורה על ידי קורטיזול, הורמון גדילה, פרוגסטרון, פרולקטין ו- HPL. הורמונים אלו מפריעים למעבר הסיגנל ברצפטור לאינסולין ברקמת השריר והשומן, ובכך גורמים לירידה ברגישות לאינסולין (Newbern D. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011). הגלוקוז בצום יורד עקב ירידה בייצור הכבדי ועלייה בניצול הסוכר האימהי על ידי העובר (Mazaki-Tovi S. Gynecol Endocrinol 2011). התנגודת לאינסולין וההיפוגליקמיה היחסית גורמים לליפוליזיס, המאפשרים לאם ההריונית לנצל חומצות שומן לטובת אנרגיה, ולשמור על חומצות האמינו והסוכר לטובת העובר. השילייה מעבירה סוכר, חומצות אמינו וקטונים. אם ישנה פגיעה אנדוקרינית בלבלב האם, והיא איננה מצליחה להתגבר על התנגודת לאינסולין בהריון, תתפתח סכרת הריונית.

סיכום:

  • עלייה בדרישה לברזל, חומצה פולית וויטמין B12, קרישיות יתר בהריון, וירידה בהחזר הוורידי ללב בתנוחות מסוימות. ישנה חשיבות ענק להחזיר את התוספים הדרושים בהריון, ולהימנע מתנוחות אשר יגרמו לירידת לחץ דם.
  • עלייה בתפוקת הלב, ירידה בתנגודת הסיסטמית, עלייה בנפח הפעימה ובדופק לדקה. ירידה בהחזר הוורידי ללב. חשוב מאוד להימנע מאנמייה שתפגע בשינויים אלו.
  • עלייה בזרימת הדם לכליות ובסינון הכלייתי
  • אגירת מיים ומלח ועלייה בנפח הפלסמה
  • היפר וונטילציה ובססת נשימתית
  • עלייה בתנגודת לאינסולין, ירידה ברמות סוכר בצום, וניצול סוכר וחומצות אמינות מוגבר על ידי העובר
במאמר הבא  סקירת עמדת ה- ACOG בנושא פעילות גופנית בהריון ומשכב לידה. קישור למאמר >>

Admin